Soumission Assurance Habitation
Est-ce que vous accordez une priorité au professionnalisme d'un courtier d'assurance offrant un service personnalisé? Oui Non
Que cherchez-vous en vous assurant?
Information Personnelle
Prénom:
Nom:
Date de naissance: jour mois année
Sexe: M F
Fumeur: Oui Non
Statut civil: marié célibataire conjoint de fait
Adresse: Appartement:
Ville: Code Postal:
Est-ce que vous consentez à la vérification de vos dossiers de crédits et de sinistres: Oui Non
Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse:
Courriel:
Téléphone (maison): Bureau:
Occupation:
Employeur:
Réclamations
Entrez vos réclamations au cours des 5 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme.
Date (JJ/MM/AAAA) Type de réclamation
/ / A CHOISIR BATEAUX - TOUS SINISTRES BRIS DES GLACES - TOUS SINISTRES CARTES DE CREDIT - TOUS SINISTRES DEGATS DES EAUX - BATIMENT DEGATS DES EAUX - CONTENU DIVERS INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - BATIMENT INCENDIE, FOUDRE, EXPLOSION - CONTENU REFOULEMENT DES EGOUTS - BATIMENT REFOULEMENT DES EGOUTS - CONTENU RESPONSABILITE, DOMMAGES CORPORELS RESPONSABILITE, DOMMAGES MATERIELS TEMPETES DE VENT, GRELE - BATIMENT TEMPETES DE VENT, GRELE - CONTENU TREMBLEMENT DE TERRE VANDALISME - TOUS SINISTRES VOL AVEC EFFRACTION, ARGENTERIE ETC VOL AVEC EFFRACTION, DIVERS VOL AVEC EFFRACTION, FOURRURES, BIJOUX VOL AVEC EFFRACTION, MATERIEL ELECTRONIQ AUCUNE RECLAMATION
Description:
__________________________________________________________________________________
Information sur la résidence
Année du bâtiment : Résidence : A CHOISIR PROPRIÉTAIRE LOCATAIRE COPROPRIÉTAIRE ADDITIONNELLE SAISONNIERE EN CONSTRUCTION
Valeur du bâtiment : Valeur du contenu :
Combien y a-t-il d'appartements dans votre immeuble(uni-familiale = 1) ?
Construction : A CHOISIR BOIS BOIS BRIQUE RESISTANT AU FEU MAISON MOBILE VINYLE ETC Chauffage : A CHOISIR Electrique Central Combine Poele Integre Radiant
Combustible : A CHOISIR Electricite Huile Gaz Autres
Est-ce que vous avez un système de chauffage auxiliaire (Foyer, poêle à bois etc.) Oui Non
Est-ce que votre résidence a une affectation commerciale: Oui Non Si oui, quel genre?
Est-ce qu'il y a un borne-fontaine à moins de 300 pieds de votre résidence: Oui Non
Est-ce qu'il y a une caserne de pompiers à moins de 8 Km de votre résidence: Oui Non
Est-elle munie d'un système anti-vol ? A CHOISIR AUCUN FEU RELIÉ VOL LOCAL VOL RELIÉ FEU ET VOL RELIÉ
Est-ce que vous avez un créancier ? Oui Non
Si oui lequel ?
Est-ce que vous voulez la protection additionnelle pour l'incendie, explosion, fumée suite à un tremblement de terre ? Oui Non
Est-ce que vous avez une piscine ? Oui Non Si oui, hors-terre creusée
Est-ce que vous voulez la protection additionnelle contre les dégats d'eau ? Oui Non Si oui, quel montant?
Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous jugez importantes pour bien protéger votre résidence
Comment vous contacter ?
Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ? Avant-Midi Après-Midi
Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habitation)? Oui Non
Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ? Par téléphone Par courriel
Date requise pour l'assurance ? Jour Mois Année
Cette cotation est pour un ? Renouvellement d'assurance Nouvel achat
Prime actuelle
Depuis combien d'années êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance ?
Qui est votre assureur antérieur
(si vous n'en avez pas, écrivez : aucun)
Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ? Créancier Locateur Non
Vous a t-on déjà refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ? Oui Non
Est-ce que votre votre permis de conduire a déjà été suspendu ? Oui Non
Avez-vous des antécédents judiciaires: Oui Non
Quelles protections avez-vous ou désirez-vous avoir?