Est-ce que vous accordez une priorité au professionnalisme d'un courtier d'assurance offrant un service personnalisé?
Oui Non

Que cherchez-vous en vous assurant?

Information Personnelle

Prénom:

Nom:

Date de naissance: jour mois année

Sexe: M F

Fumeur: Oui Non

Statut civil: marié célibataire conjoint de fait

Date d'obtention du permis de conduire: jour mois année

Permis de conduire:

Adresse: Appartement:

Ville: Code Postal:

Est-ce que vous consentez à la vérification de vos dossiers de crédits et de sinistres:
Oui Non

Depuis quelle année habitez-vous à cette adresse:

Courriel:

Téléphone (maison): Bureau:

Occupation:

Employeur:

Dossier de conduite

Entrez vos réclamations au cours des 5 dernières années, réclamées ou non réclamées, feu, vol, vandalisme, bris de vitre, réparation, accident responsable ou non responsable.

   Date (JJ/MM/AAAA)       Responsabilité              Type de réclamation

    / / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP.  CONTENU A AUTRUI RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION            

    Description: 

    / / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP.  CONTENU A AUTRUI RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION            

    Description: 

    / / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP.  CONTENU A AUTRUI RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION            

    Description: 

    / / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP.  CONTENU A AUTRUI RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION            

    Description: 

    / / 0% 50% 100% A CHOISIR Autre - B3 BRIS DE VITRE - B3                         COLLISION  AVEC UN VEHICULE IDENTIFIE B2 COLLISION - DELIT DE FUITE - B2                  COLLISION SANS TIERS - B2 FEU- B3 GRELE-VENT- B3 RESP.  CONTENU A AUTRUI RESP. - CONTENU DE L'ASSURE ($1000.)  -A RESP. - DOMMAGE A L'ASSURE - A RESP. - DOMMAGE AU TIER - A RESP. - DOMMAGES CORPOREL - A RESP. - PERTE TOTALE -43 - A RESP. - PRIVATION DE JOUIS.  ASSURE - A RESP. - REMORQUE AUTRUI VANDALISME -B3 VOL ENTIER DU VEHICULE -B3 VOL PARTIEL DU VEHICULE- B3 AUCUNE RECLAMATION            

    Description: 

Infractions au cours des 3 dernières années ou suspension de permis

            Date (JJ/MM/AAAA)     Points Perdus  

             / /                

    Description: 

            / /                

    Description: 

            / /                

    Description: 

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Information sur le véhicule

Année :     24-Marque(ex:Honda) :

Modèle(ex:Civic CX) : 

Prix payé à l'achat :        

Numero de série du véhicule:

Nombre de Km annuel: 

Est-il muni d'un anti-démarreur ou anti-vol? Oui  Non

            Si oui lequel ? 

Date d'achat du véhicule ? Jour    Mois    Année 

Comment votre véhicule est-il assuré présentement?

Entrer le nombre total de véhicule à la résidence        

Entrer le nombre total de conducteur à la résidence   

Choisissez le type d'usage pour votre véhicule ?  A CHOISIR Affaire Travail Promenade Utilitaire

Entrer le nombre de km approximatif pour vous rendre au travail (Si pas utilisé entrez 0)

Vous pouvez entrer des informations additionnelles que vous jugez importantes pour bien protéger votre automobile

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Comment vous contacter ?

Quel est le meilleur temps pour vous rejoindre ?  Avant-Midi  Après-Midi

Avez-vous de l'assurance chez nous présentement (autres véhicules, habitation)? Oui  Non

Comment désirez-vous qu'un agent vous contacte ?  Par téléphone  Par courriel

Date requise pour l'assurance ?  Jour    Mois    Année 

Cette cotation est pour un ?  Renouvellement d'assurance  Nouvel achat

                Prime actuelle 

Depuis combien d'années êtes-vous mentionné sur un contrat d'assurance ? 

Qui est votre assureur antérieur 

                (si vous n'en avez pas, écrivez : aucun)

Est-ce que vous avez un créancier ou un locateur ? Créancier  Locateur Non

Vous a t-on déjà refusé un contrat ou un renouvellement d'assurance ?  Oui  Non

Est-ce que votre votre permis de conduire a déjà été suspendu ? Oui  Non

Avez-vous des antécédents judiciaires: Oui Non